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 CABINET JAOUEN   Résidence de France - 119, rue Emile Zola  62400 Béthune  Tél : 03.21.56.04.40  Fax : 03.21.56.44.25

DEVIS GRATUIT SOUS 48H CHRONO
Afin de rechercher le meilleur tarif possible, sans engagement de votre part, merci de remplir ce questionnaire avec le plus grand soin ( nous ne donnerons pas suite aux demandes incomplètes ).

     Le pilote
Mr Mme Mlle
Nom Prénom
Adresse
Ville Code Postal
Votre adresse E-mail ( mention indispensable )
Votre date de naissance (JJ/MM/AA)
Votre profession éxacte
Votre date de permis moto (JJ/MM/AA)
Votre date de permis auto (JJ/MM/AA)


     La moto
Marque Cylindrée
Modèle exact Type mine
Valeur neuve Valeur d'occasion
Lieu du garage habituel (ville)
1ère mise en circulation (JJ/MM/AA)


     Les antécédents  ( Ex : 50% de bonus = 0,50 )
Avez vous déjà été assuré personnellement en auto ? Oui Non Bonus/malus  
Avez vous déjà été assuré personnellement en moto ? Oui Non Bonus/malus  
Nombre de mois d'assurance moto à votre nom sans interruption
Nombre de sinistre responsable sur les 24 derniers mois
auto moto
Nombre de sinistre non-responsable sur les 24 derniers mois
auto moto
Avez vous été résilié par un assureur pour fausse déclaration ou non paiement ? Oui  Non
Avez vous eu un retrait de permis, une sanction pénale ou de l'alcoolémie au volant ? Oui  Non


     Les garanties
Formule 1 : Tierce simple (responsabilité civile, défence recours, assistance )
Formule 2 : Formule 1 + vol incendie *
Formule 3 : Formule 2 + dommages par collision * (nécessite un tiers identifié)
Formule 4 : Formule 3 + dommages tous accidents * ( " tous risques" )

Option      : Individuelle du conducteur ( capital en cas de décés ou d'invalidité )

* franchise fixe ou proportionnelle     


   Vos suggestions ou remarques

Nous vous remerçions de corriger si nécessaire les réponses fournies. La validité et la cohérence des informations transmises sont le gage d'une réponse rapide et personnalisée. Veuillez nous préciser comment vous souhaitez recevoir votre devis :

             Par mail              Par fax              Par courrier

N° de fax